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◆フレッツ・ISDNを利用希望の場合◆
既にNTTよりフレッツ・ISDN電話番号を通知されている方を対象とさせて頂きます。
●NTTへ申込済の方
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入力の際には半角カタカナ文字は使用しないで下さい。
クレジットカード決済依頼フォーム
UC VISA マスター JCB
カード名義 (全角カタカナ)[要]
カード番号 - - - [要]半角数字以外は入力しないで下さい。
有効期限 年　月　[要]（例）06/02→2002年06月
氏名（姓） 全角
氏名（名） 全角
ローマ字（姓） 半角英字
ローマ字（名） 半角英字
性別男性 女性
郵便番号（自宅） -
半角数字（必ず７桁入力して下さい）（例：100-0011）
住所(自宅）
電話番号(自宅） - - 半角数字（例：048-553-7055）
昼間の連絡先 - - 半角数字（例：048-553-7055）
メールアドレス
サービス種別
※NTTより通知されたフレッツ・ISDN用アクセス電話番号を入力して下さい。

※弊社経由にてフレッツ・ISDNをお申し込みの方は「申請受付番号」を入力して下さい。

※コミコミコースでご利用になる電話番号
- -
メールアドレス
（第１希望）		@bb.knet.ne.jp
メールアドレス
（第２希望）		@bb.knet.ne.jp
メールアドレス
（第３希望）		@bb.knet.ne.jp
※半角英数字(ピリオド・スペースは不可。但し'-（ハイフン）'と'_（アンダーバー）'は先頭末尾以外で連続しなければ可）8文字以内（例：ksky）（英字は大文字・小文字の区別はありません。例えば "ksky" と "Ksky" は同じです。）
※メールアドレスにつきましては､すでに登録済みのためにご希望に添えられない場合もあります。もし第１〜３希望すべてがすでに登録済みの場合は、ご連絡させて頂きます。
◆メールアカウント追加
    追加希望メールアカウント名を第3希望まで必ずご記入ください

    		第１希望第２希望第３希望
    追加アカウント1
    追加アカウント2
    追加アカウント3
    追加アカウント4
    追加アカウント5
    追加アカウント6
※合計5個の追加アカウントの場合に限り月額500円プラスでご利用頂けます。(SOHO、ファミリーパック適応）
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◆アナログ回線からデジタル回線へ変更の場合のみ記入
  • 弊社経由でNTTによるISDN工事を依頼しますか？
    代行を依頼する　 代行を依頼しない

  • 代行を依頼する場合、ISDNに変更する電話番号をご記入ください
◆NTTのエリアプラスを利用希望の方のみ記入
  • 弊社経由でNTTのエリアプラス申込みを依頼しますか？
    依頼する　依頼しない

  • エリアプラス申込みを依頼する場合、回線種別をご選択ください。
    アナログ　ISDN
使用OS
パソコンメーカー
パソコン使用機種
アクセスポイント 行田AP 本庄AP 秩父AP 太田AP 東松山AP 加須AP
　
内容をよく確認のうえ、「申込み」を押して下さい。

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